Хирургическое лечение паховых, пупочных, бедренных грыж

Важная информация

Чем опасна грыжаПрофилактика грыжО грыжахО паховых грыжахКак избавиться от паховой грыжиЛечение бедренных грыжПупочные грыжиЛечение грыжи белой линии животаЛечение послеоперационной грыжиДиастаз прямых мышц живота

Методы лечения

Как проявляется грыжа?Диагностика грыжиСовременные технологии леченияВиды современных операцийЛапароскопия - плюсы и минусыНошение бандажейПротивопоказания к операциямДо и после операцииПочему лечатся у насКак подготовиться к операцииУстаревшие методы лечения грыж
Главная/Важная информация/Диастаз прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота является достаточно распространенным заболеванием и встречается у 0,5-1% населения нашей страны. По частоте встречаемости этого недуга несколько преобладают женщины, хотя и у мужчин такая проблема не является редкостью.
Как известно из курса анатомии, парные прямые мышцы живота располагаются по обе стороны от средней линии и вместе еще с тремя парами мышц образуют переднюю стенку живота. Брюшка обеих мышц располагаются в плотном сухожильном футляре и имеют 3-4 сухожильных перемычки. Две из них располагаются выше пупка, одна на уровне пупка и еще одна непостоянная ниже пупка.
Именно поэтому у физически крепких, тренированных и худых людей передняя стенка как бы состоит из квадратиков, чем-то напоминающих стиральную доску. Эти сухожильные перегородки занимают всю ширину прямых мышц и срастаются со стенками сухожильного футляра.
Прямые мышцы живота уплощены и начинаются от внутренней поверхности реберной дуги, простираются через весь живот до лобковых костей таза и несколько утолщаются в нижнем отделе. Соединяются между собой посредством узкой сухожильной пластинки, образующейся в результате переплетения сухожильных волокон молочного цветаи поэтому носящей название белой линии, которая является «местом свидания всех апоневрозов живота».
Длина ее составляет 30-40см в зависимости от роста человека, конституции, формы и размеров его живота. Толщина белой линии живота уменьшается в верхнем отделе, ну а физиологически она является наряду с паховым каналом, пупочным кольцом, одним из слабых мест передней брюшной стенки.
Белая линия живота содержит пупок, который представляет собой втянутый кольцевидный рубец, являющийся остатками пуповины. Он образуется в месте перевязки и пересечения пуповины, соединяющей плод с организмом матери.
Диастаз есть расширение белой линии живота различной степени. При этом прямые мышцы живота как бы разъезжаются и отдаляются друг от друга на различное расстояние. Диастаз прямых мышц живота чаще всего наблюдается в верхнем отделе белой линии живота. Ширина его может достигать более 10см, (нормальное расстояние между прямыми мышцами 0,5-2см).
Определяют выраженность диастаза на средине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины. Хирурги в зависимости от размеров различают 3 стадии заболевания: 1 стадия расширение белой линии от 5 до 7 сантиметров, 2 стадия – более 5-7 сантиметров, 3 стадия – большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.
Это имеет принципиальное значения для понимания прогноза развития заболевания, обоснования выбора способа его лечения, либо хирургической коррекции и помогает прогнозировать степень вероятности возникновения осложнений.
У данной категории больных белая линия живота на протяжении от грудины до пупка достаточно сильно растягивается и истончается, однако, целостность ее не нарушается никогда. То есть под влиянием внутрибрюшного давления происходит выбухание несколько истонченного, но достаточно плотного и эластичного сухожильного растяжения (растянутой белой линии) между брюшками прямых мышц живота. Это напоминает велосипедную шину, в которой вырезали окно, через которое выпячивается накачанная тонкая резиновая камера.
При натуживании, напряжении живота, поднятии головы и верхней половины тела или покашливании по средней линии образуется валикообразное выпячивание различного размера с ровными и хорошо прощупываемыми контурами (диастаз в переводе с греческого обозначает расхождение). Труднее заметить и определить диастаз у пациентов с избыточной массой тела.
Образованию диастаза способствует врожденная слабость соединительной ткани (наследственная предрасположенность), что подтверждается частым сочетанием его с грыжами передней брюшной стенки самых различных локализаций, варикозной болезнью нижних конечностей, плоскостопием, геморроем.
Данное патологическое состояние несколько чаще наблюдается у женщин, что, безусловно, связано с родовой активностью. В течение второй половины беременности мышцы передней брюшной стенки и, соответственно, белая линия живота особенно сильно напрягаются, и постепенно растягиваются увеличивающейся в размере маткой. Степень растяжения зависит от величины плода, особенностей протекания беременности, самих родов, индивидуальных особенностей человека.
После родов в течение определенного времени мышцы обычно сокращаются и сближаются друг с другом. Однако этого может не произойти при большой степени растянутости, ослабленности мышц брюшного пресса, повторных или трудных родах. Вероятность развития диастаза напрямую зависит от количества беременностей и родов.
Необходимо отметить, что у мужчин диастаз также не является редкостью и к тому же он более часто сочетается с грыжами передней брюшной стенки. Способствуют развитию диастаза прямых мышц состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (запоры, затруднение, нарушение мочеиспускания, сильный или длительный кашель, работа, связанная с подъемом больших тяжестей, физическим напряжением, натуживанием, интенсивные занятия спортом, быстрое увеличение массы тела, ожирение при которых происходит снижение тонуса мышц, быстрое и интенсивное похудание). Это приводит к перерастяжению, истончению и расширению белой линии живота.
Такое выпячивания более невинно, чем грыжи передней брюшной стенки, поскольку диастаз прямых мышц живота по своей сути не является грыжей передней брюшной стенки. При данной патологии нет грыжевых ворот, через которые могут выпячиваться выпячиваются внутренние органы (петли тонкой или толстой кишок, сальник).
Поскольку рельеф передней брюшной стенки при диастазе полностью сохранен, органы живота не травмируются о края грыжевых ворот. Также при таких состояниях никогда не бывает грыжевого мешка с содержимым и, соответственно, не может быть таких осложнений, как ущемление, воспаление, травма, развитие спаек, невправимости и так далее.
Клиническое течение диастаза может быть разным. Часть пациентов может ничего не беспокоить, они живут обычной жизнью, даже занимаются физическим трудом или физкультурой, фитнесом. Диастаз в таких случаях развивается незаметно, постепенно и совершенно без болевых ощущений. Однако женщины, особенно молодого возраста, практически всегда, независимо от размеров выпячивания, отмечают косметический недостаток, связанный с диастазом.
В остальных случаях ситуация несколько иная, поскольку больные могут предъявлять жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в животе, затрудненную ходьбу, запоры, отрыжку. Также пациенты могут испытывать чувство неловкости, болезненные ощущения в области выпячивания в покое и при физических нагрузках.
Характер болевых ощущений может быть весьма разнообразным как по силе, характеру, так и по длительности болевого приступа. Нередко наблюдается возникновение болей после интенсивной физической работы, занятий физкультурой, спортом, подъема тяжестей, или продолжительной ходьбы.
Большой диастаз может приводить к выраженным функциональным нарушениям: опущению органов брюшной полости, развитию атрофии мышц брюшной стенки и снижению их сократительной способности, истончению и растяжению апоневрозов и как следствие - снижению функции (ослаблению) брюшного пресса.
Однако, увы, диастаз прямых мышц живота никогда не исчезает самостоятельно, поскольку имеет неуклонно прогрессирующий характер течения. Ношение эластичного бандажа в данной ситуации также не позволяет добиться излечения и приостановки прогресса заболевания. Поэтому сомнения в необходимости активных действий совершенно излишни.
Однако операции показаны далеко не всем больным с диастазом прямых мышц живота. В ходе многочисленных наблюдений установлено, что положительный эффект может наблюдаться у пациентов с начальными стадиями диастаза в ходе применения комплекса физических упражнений в послеродовом периоде.
После подбора комплекса упражнений и схемы занятий опытным инструктором, либо специалистом по лечебной физкультуре пациент их выполняет самостоятельно. По мере укрепления мышц брюшного пресса очень умеренный диастаз, особенно в первые месяцы после беременности, может уменьшится и даже весьма значительно. Однако в далеко зашедших стадиях такой подход результата не дает.
Вот тогда встает вопрос об оперативной коррекции этого коварного недуга. Хирургическое лечение заключается в ликвидации диастаза и надежном укреплении этого участка передней брюшной стенки. Для этого, как и при грыжах передней брюшной стенки применяется натяжная пластика местными тканями и ненатяжная пластика синтетическим сетчатым эндопротезом.
Операция обычно проводится под спинальной анестезией, ее продолжительность обычно составляет 1-1,5 часа, но может незначительно колебаться в ту или иную сторону. Швы обычно снимают на 8-9-е сутки. Результат операции – мышцы сблизятся, восстановится их нормальное положение и функциональная активность, значительно укрепится область белой линии живота, само выпячивание исчезнет и значительно улучшиться внешний вид живота. После оперативного вмешательства в течение 1-1,5 месяцев необходимо носить специальный эластичный бандаж, который желательно приобрести заблаговременно.
Следует знать - при диастазах площадь этого ослабленного участка в большинстве случаев довольно большая, что, безусловно, сказывается на величине операционной раны, объеме и результате оперативного лечения. В основном применяются продольные разрезы, величина которого зависит от размеров и протяженности диастаза.
Положительными моментами хирургического лечения являются следующие: все операции, которые применяются при диастазе, во-первых, не сопровождаются вскрытием брюшной полости и поэтому после них никогда не наблюдается развитие спаечного процесса между органами брюшной полости; во вторых, все они позволяют ликвидировать диастаз практически без уменьшения объема брюшной полости, поэтому такие операции легче переносятся больными, особенно старшего и пожилого возрастов; в-третьих, эти оперативные вмешательства не приводят к изменению рельефа внутренней поверхности брюшной стенки.
Натяжная пластика местными тканями. В ходе выполнения различных вариантов местной пластики создаются многослойные конструкции из тканей передней стенки живота. Данные операции более травматичны, растянуты по времени, приводят деформации и нарушению кровоснабжения мышц, сопряжены с более выраженным и длительным болевым синдромом, а также более продолжительной послеоперационной реабилитацией (нельзя поднимать тяжести более 8-10кг, заниматься спортом не менее 3 месяцев), и соответственно сроками нетрудоспособности. Кроме того, они гораздо чаще приводят к рецидивам болезни по сравнению с подобными операциями, которые применяются при грыжах.
Ненатяжная пластика сетчатым эндопротезом.
Применение ненатяжной герниопластики значительно расширило возможности лечения данной категории больных. Ненатяжная пластика с использованием современных синтетических эндопротезов не приводит к дезорганизации слоев передней брюшной стенки, проста в исполнении и доступна хирургу любой квалификации.
Современные синтетические эндопротезы очень надежны, мягки, гибки, эластичны, хорошо растяжимы в горизонтальном, вертикальном направлении и поэтому не препятствую сокращению, а также растяжению мышц брюшного пресса, легко модулируются и значительно упрощают работу оперирующего хирурга.
Синтетическая сетка полностью укрывает область диастаза и фиксируется по краю к окружающим тканям непрерывным швом нерассасывающейся прочной нитью (в виде заплаты). В течение 1-1,5 месяцев после операции сетка интенсивно прорастает соединительной тканью и в результате получается анатомически единый комплекс, состоящий из брюшины, удвоенной белой линии живота, синтетической сетки. В отдаленном периоде после операции организованный сетчатый протез представляет собой прочный соединительнотканный пласт толщиной до 2мм, способный легко выдерживать достаточно большие нагрузки.
Но, главное, ненатяжная пластика гораздо надежнее, чем пластика местными тканями. Количество повторов (рецидивов) заболевания не превышает 1-2% случаев. Положительными моментами подобных вмешательств является менее выраженный болевой синдром и более быстрая послеоперационная реабилитация (через 1,5 месяца человек может жить обычной жизнью, поднимать тяжести, заниматься спортом, фитнесом, укреплять мышцы брюшного пресса).


Клинический пример - сочетание диастаза прямых мышц живота и грыжи